Распространенность хеликобактерной инфекции у пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге

Авторы: Н.В. Бакулина, В.И. Симаненков, Саблин О.А., Т. А. Ильчишина, Захаров Д.В.

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, МЧС, Санкт-Петербург,

Резюме: В статье представлены результаты описательного эпидемиологического исследования хеликобактерной инфекции среди пациентов гастроэнтерологического профиля. При помощи 13С-уреазного карбамидного дыхательного теста обследован 4181 пациент. Показана не только высокая распространенность Helicobacter pylori (H. pylori) – 50%, но и высокая степень обсемененности среди больных с диспепсией. Анализируя эффективность эрадикации 903 пролеченных больных, обращено внимание на низкую – 81% частоту достижения элиминации инфекции. На примере 129 пациентах сопоставлена чувствительность пяти методов диагностики хеликобактерной инфекции. Проанализированы причины расхождений и гипердиагностики инфекции.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, хеликобактер, H. pylori, 13С-уреазный дыхательный тест, антихеликобактерная терапия, эрадикация.

Захарова Наталья Валерьевна - Д.м.н.,профессор Кафедра терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Симаненков Владимир Ильич - Д.м.н., профессор, Заведующий кафедрой терапии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

Введение

Микроорганизм H. pylori встречается повсеместно. Более половины населения земного шара инфицированы этой грам-отрицательной спиралевидной бактерией. Эпидемиологию хеликобактерной инфекции изучают на основании данных неинвазивных методов диагностики. К числу наиболее распространенных методик скрининга относятся:

определение антигена в стуле моноклональными антителами при помощи иммуноферментного анализа, серологический метод - антитела класса IgG к трем и более антигенам микроорганизма и изотопный 13С/14С-уреазный дыхательный тест.

Распространенность хеликобактерной инфекции коррелирует с социально-экономическим статусом региона и составляет от 40 до 80% [1]. Столь высокая частота инфицированности популяции способствовала дискуссии о целесообразности уничтожения микроорганизма. Однако анализ данных по частоте развития рака желудка среди неинфицированных людей и лиц с хеликобактерной инфекцией позволил международному агентству по изучению рака (IARC) Всемирной Организации Здравоохранения опубликовать отчет с красноречивым названием «Эрадикация Helicobacter pylori, как стратегия предотвращения рака желудка». [2]. Кроме того, H. pylori является не только канцерогеном 1 группы, но и лидиром среди всех известных доказанных биологических канцерогенов человека, опережая вирус папиломы человека и вирусы гепатита С и В [3]. Этот факт послужил основой для принятия международными экспертами глобального «Киотского» консенсуса, поставившего точку в споре между сторонниками «хорошего» и «плохого» хеликобактера при H. pylori-ассоциированном гастрите [4]. В российских рекомендациях, посвященных хеликобактерной инфекции, уничтожение патогенного микроорганизма также рекомендовано всем инфицированным с позиции излечения гастрита, снижения риска развития язвенной болезни и рака желудка [5-7].

Расширение показаний для эрадикации хеликобактера, требует ответственного подхода к точной диагностике инфекции. Особенно актуален неинвазивный скрининг H. pylori с учетом внедрения в клиническую практику стратегии «теституй и лечи» для пациентов моложе 45 лет без симптомов «тревоги» в отношении возможного рака или осложнений язвенной болезни [8].

Целью данной работы было получение эпидемиологических данных по инфицированности H. pylori пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге.

Материал и методы исследования.

На наличие H. pylori и определение степени инфицированности микроорганизмом обследовано 4181 пациент от 18 до 79 лет, обратившихся к гастроэнтерологу или терапевту с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта. Всем больным был выполнен 13С-уреазный дыхательный тест с меченой мочевиной - 13С-карбамидом. Принцип метода основан на высокой субстратной специфичности (уреазно-ферментативной активности) H. pylori, посредством которой происходит ферментативный гидролиз принятой внутрь меченой мочевины до углекислого газа и аммиака (рис. 1.). 13С-мочевина представляет собой порошок С-диамид угольной кислоты с замещением одного стабильного изотопа углерода 12С на другой - 13С до 99 %. Международное непатентованное название — 13С-мочевина (код V04cx согласно анатомо-терапевтической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравохранения).

H2N(13CO)NH2 (меченая мочевина) + HO2 è

13CO2 (меченый углекислый газ в выдыхаемом воздухе) + 2NH3 (аммиак в моче)

В природе углерод встречается в виде двух стабильных нерадиоактивных изотопов: «легкого» с массовым числом 12 (12С) и «тяжелого» с массовым числом 13 (13С). Распространенность 12С составляет 98,89%, а 13С – 1,11%. Природное соотношение углеродов составляет 0,01122. Изотопной меткой препарата был стабильный нерадиоактивный 13 изотоп углерода. Доказана прямая корреляция между уреазной активностью хеликобактера и приращением 13С-углерода в выдыхаемом воздухе после приема субстрата [9, 10]. Содержание в выдыхаемом воздухе СО2 и соотношения 13С/12С стабилизированных изотопов определяли с помощью Инфракрасного спектрометра IRIS (Kibion/Wagner, Швеция/Германия).

Кроме того, 129 пациентов от 19 до 77 лет прошли более углубленное обследование, позволившее сравнить чувствительность различных методов верификации H. pylori, применяемых в реальной клинической практике. Неинвазивные тесты включали 13С-

уреазный дыхательный тест по описанной выше методике и серодиагностику. Для серологической диагностики определяли антитела класса IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови человека методом иммуноферментного анализа (ELISA) с очищенным бактериальным антигеном H. pylori. Также всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов из антрального отдела для последующей оценки уреазной активности («Хелпил-тест» ООО «АМА», Санкт-Петербург), гистологического исследования с окраской азур-эозином по Романовскому и выявления ДНК H. pylori методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты исследования

В анализ включены 4181 пациентов, жителей Санкт-Петербурга, проходивших амбулаторное обследование с февраля 2014 по июль 2016 г. по направлению гастроэнтеролога или терапевта. Женщины составили 2119 человек (58%), мужчины – 1536 человек (42%). Перед выполнением исследования пациенты за 2 недели отменяли антисекреторные препараты, препараты висмута. Кроме того, в течение 3-х месяцев до исследования пациенты не должны были принимать антибактериальные препараты для лечения инфекции, отличной от хеликобактериоза. Всем пациентам выполнялся четырехточечный 13С-уреазный дыхательный тест. Процедура тестирования включала забор проб выдыхаемого воздуха до приема меченого субстрата (базовый состав воздуха с определением соотношения 13С и 12С), затем через 10, 20 и 30 минут, после приема 13С-карбамида с усилителем уреазной активности хеликобактера – лимонной кислотой (для оценки изменений соотношения стабильных углеродов в выдыхаемом воздухе).

Среди тестируемых пациентов 903 человека прошли курс эрадикации в течение 1-5-ти лет до исследования. Микроорганизм не определялся у 734 ранее пролеченных больных. Эффективность эрадикационной терапии составила 81%.

Из 3278 обследованных больных, 1655 оказалось инфицированными H. pylori, что составило 50%.

Пациенты, у которых был выявлен хеликобактер составили 1792 человека. Из них 1623 инфицированным ранее не назначался курс эрадикации хеликобактера, а 169 человек оставались инфицированными после курса эрадикации. Эти пациенты были распределены в 4 группы на основании уровня уреазной активности микроорганизма [9, 10]. У всех обследованных, даже после курса эрадикационной терапии, доминировала высокая степень инфицированности.

Обследовано 129 пациентов без предшествующей эрадикационной терапии с применением всех 5-и методик диагностики инфекции.

При оценке инфицированности H. pylori у пациентов частота выявления бактерии варьировала в широких пределах в зависимости от метода диагностики . Так, уреазный тест с гастробиоптатами был положительным практически у всех обследованных (94,8%), В тоже время, положительный результат ПЦР определялся у половины - 53,1%, а гистологически хеликобактер был найден лишь у 39,3% пациентов. При оценке наличия инфекции 13С-уреазным дыхательным тестом, положительный результат был в 47,9% случаев. Антитела в диагностическом титре выявлены у 65,6% больных.

Анализ частоты совпадений применяемых в работе тестов показал, что конкордантность результатов 5 методов составила лишь 31,2% . В 23,4% случаев хеликобактер был обнаружен каждым из методов. В оставшихся 71,8% случаев наблюдались расхождения в результатах хотя бы по одному из методов диагностики инфекции.

Обсуждение

Существует много методов диагностики хеликобактерной инфекции. При использовании даже валидизированных тестов чувствительность их колеблется в широких пределах. Так, при постановке быстрого уреазного теста с одним гастробиоптатом чувствительность составляет 57%. Два биоптата повышают чувствительность до 84%. Определение антигенов H. pylori в кале моноклональным иммуноферментным методом обеспечивает чувствительность 94%, а моноклональным иммунохроматографическим методом – до 96%. Антитела IgG к H. pylori в крови (CagA, VacA, GroEL, gGT, HcpC, and UreA) – 75-89%. Чувствительность уреазного изотопного 13С/14С-дыхательного теста составляет 96% [11, 12]. Наибольшие расхождения в нашем исследовании были получены среди инвазивных тестов, где обращает внимание крайне высокие значения инфицированности по данным уреазного «Хелпил-тест» - 94,8%. При этом в 13,5% (13/96) положительные результаты диагностики не были подтверждены никакими другими четырьмя методами, что наиболее вероятно свидетельствует о ложноположительном результате. Если исключить из анализа данные серологического метода диагностики, который может свидетельствовать о перенесенной или неактивной инфекции, то среди четырех методов диагностики доля ложноположительных результатов уреазного теста с биоптатом составила 29,2%. Особый интерес представляло сравнение результатов 2 уреазных тестов – с гастробиоптатами и 13С-дыхательного теста. Данные методы относятся к кинетическим и позволяют судить о наличии H. pylori по активности выработки бактерией фермента уреазы, поэтому теоретически их данные должны были быть сопоставимы. Между тем, обнаружены достоверно (р<0,05) большие цифры инфицированности больных при использовании быстрого уреазного «Хелпил»-теста по сравнению с данными C13 дыхательного теста – 94,8% и 47,9% соответственно.

Анализ частоты совпадений применяемых в нашей работе тестов показал, что необходимо использовать как минимум 2 метода для верификации инфекции, подвергая критической оценке результаты. Серологический метод не может свидетельствовать об актуальном инфекционном процессе и подтверждает лишь факт контакта макроорганизма с хеликобактерной инфекцией и иммунном ответе на нее. Основываясь лишь на данных уреазного теста с гастробиоптатом также весьма вероятна гипердиагностика инфекции, учитывая высокую частоту ложно-положительных результатов. Такие особенности могут быть связаны, как с реактивами, так и с «человеческим» фактором. Наибольшую частоту совпадений продемонстрировали уреазный дыхательный тест, ПЦР с гастробиоптатом и гистологическое исследование гастробиоптатов. Эксперты в качестве приемлемых

информативных неинвазивных методик, рассматривают 13С-уреазный дыхательный тест с мочевиной и определение антигена H. pylori в стуле моноклональными антителами, что отражено в Маастрихтских рекомендациях IV пересмотра [8].

Последние годы уделяется особое внимание эпидемиологии хеликобактерной инфекции. Прежде всего, это связано с прямой корреляцией между степенью инфицированности популяции и частотой развития рака желудка. Систематический обзор исследований, подтверждающий распространенность инфекции H. pylori и корреляцию с раком в различных странах мира был опубликован в 2014 году [13]. Тридцать семь исследований из 22 стран, представили данные с 1968 по 2011 годы. Наибольшая распространенность была отмечена в Азии и Латинской Америке. В развитых европейских странах за последние 30 лет инфицированность H. pylory в популяции снижается. Снижение распространенности инфекции сопровождается параллельным снижением частоты язвенной болезни и рака желудка [14, 15]. В России представлен опыт эпидемиологических исследований в отдельных регионах на основании серологического скрининга. Коллеги из Новосибирска в международные эпидемиологические исследования MONICA и HAPIEE включили гастроэнтерологический раздел, определив серологические маркеры хеликобактерной инфекции более чем у 1000 человек [17]. Менее крупные эпидемиологические исследования инфицированности хеликобактером, были выполнены и в других регионах Сибири (Ханты-Мансийск, Якутия, Тыва, Чукотка, Ямало-Ненецкий НО, Камчатка, Сахалин) [18].. Оказалось, что по всей территории Сибири инфицировано не менее 75–85% взрослого населения, как коренного, так и пришлого. Практически все - 92,2% монголоидов на севере (эвены, эвенки) инфицированы H. pylori [17-18]. Учитывая большую территорию страны, историческую миграцию населения, эпидемиологическая ситуация с распространенностью H. pylori-инфекции требует уточнения в каждом регионе.

В нашем исследовании применялся 13С-уреазный мочевинный дыхательный тест, позволивший оценить не только факт наличия инфекции, но и судить о степени инфицированности пациентов на основании динамики приращения меченого 13С в выдыхаемом воздухе [9]. Проанализирована частота встречаемости хеликобактерной инфекции, у 4181 пациента с жалобами гастроэнтерологического характера. По решению Европейского регионального бюро ВОЗ (Женева, 1967 г.) такой тип эпидемиологических исследований соответствует описательной эпидемиологии. В ходе нашего описательного эпидемиологического исследования инфицированности хеликобактером жителей Санкт-Петербурга, выявлена не такая высокая, как в Сибири распространенность H. pylori, даже среди среди пациентов гастроэнтерологического профиля - 50%. До начала исследования мы

предполагали выявить более высокую частоту встречаемости хеликобактерной инфекции среди пациентов с диспепсическими жалобами [19]. В данное исследование не включено тестирование здоровых лиц и, следовательно, мы не можем оценить популяционную инфицированность. Но, вероятно, при таком уровне инфицированности пациентов с гастроэнтерологическими жалобами, частота встречаемости инфекции в популяции будет ниже. Настораживает факт высокой степени инфицированности пациентов, более чем в 80% случаев. При этом, инокулюм-эффект (при высокой концентрации бактерий возбудителя возрастает минимальная ингибирующая концентрация и снижается бактерицидная активность антибиотиков) играет негативную роль, снижая вероятность успешного лечения от инфекции [20]. Этот факт нашел свое подтверждение при анализе эффективности эрадикации среди 903 пролеченных больных. Излечения от инфекции удалось добиться лишь в 81% случаев

Выводы

1. Среди пациентов с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта инфицированность H. pylori составляет 50%.

2. Преобладает высокая степень инфицированности H. pylori

3. Выявлена низкая эффективность эрадикации - 81%.

4. 13С-уреазный дыхательный тест является рациональным выбором при неинвазивной диагностике хеликобактерной инфекции.